刁德昌医生的科普号

结肠直肠癌（colorectal cancer）包括结肠癌、直肠癌，胃肠道中常见的恶性肿瘤，随着社会经济的发展，发病率呈上升趋势。它的发病原因尚未完全明了，主要与肠息肉、肠道慢性炎症、寄生虫、遗传等因素相关。早期常常无明显症状，随着癌肿的增大而表现排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状，晚期则表现贫血、体重减轻等全身症状。 结直肠癌的根治性治疗方法是以外科手术为主的综合治疗。对于早期肿瘤，单纯手术治疗就可以达到根治目的；而对于进展期肿瘤，手术治疗能使超过50%患者达到治愈目的，辅助化疗能进一步降低肿瘤复发风险。值得注意的是，即使是晚期，仍有一部分患者通过积极治疗长期存活，甚至有治愈可能。笔者治疗过的晚期肠癌患者，存活超过5年未见复发的比例约占15%。对于一个非晚期肿瘤患者，手术的根治水平是最重要的，它直接决定这个患者的预后。手术切除范围并不是简单的肠段切除，还要包括引流区淋巴结全部清除，目的是要把肿瘤可能扩散的淋巴脂肪组织整块清除，从而预防肿瘤复发。如果手术清扫不彻底，一旦肿瘤复发，后续治疗效果很不理想。 广东省是我国结直肠癌的高发地区，每年新发病例数超过3万人。广州市是全国三大医疗中心之一，承担着华南地区的医疗保障任务，广州市在结直肠癌诊治领域水平也是全国一流的。目前，广州市顶尖的医院中，已有4家专门成立了结直肠肿瘤专科，极大推动了我省结直肠癌的诊治工作： 中山大学肿瘤医院结直肠外科，华南最早成立结直肠肿瘤专科的医院，年收治患者量一直处于前列，以肿瘤化疗、放疗见长，潘志忠教授、陈功教授是国内结直肠肿瘤化疗领域的领军人物，经常在ASCO年会发言。 广东省中医院结直肠外科，全国中医系统唯一一个结直肠肿瘤专科，以手术技术水平闻名于世，首创尾侧入路右半结肠癌根治术，率先提出结直肠癌需要行SMA旁淋巴结清扫。科主任刁德昌教授获得2016-2017年全国结直肠肿瘤手术竞技十连冠（大满贯），相续受邀到美国、印度、韩国、俄罗斯国家举办的国际学术大会作报告。 中山大学附属第六医院，是胃肠病专科医院，建院仅12年，发展迅速，成为华南地区规模最大的胃肠专科医院。汪建平教授、兰平教授是该院的领军人物，在国内率先开展并推广经肛门直肠癌根治术（taTME），并在ASCO年会登台报告了针对肠癌术前化疗对照放化疗的研究数据。 南方医院普外科，是国内腹腔镜手术规范开展最早的单位，手术水平一流，目前已经成立结直肠外科，李国新教授是该学科的领军人物。

腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（Totally extraperitoneal，TEP）于1993年由McKernan JB[1]首次报道，2009年，欧洲疝协会在《成人腹股沟疝诊疗指南》中大力推荐该术式[2]。TEP的本质是利用腹腔镜器械、通过后入路、在直视下操作进行的一种腹膜前修补手术。其特点是不进入腹腔，直接进入腹膜前间隙进行操作。2013年4月29日，在济南召开的第一次大中华腔镜疝外科学院工作会议上，由中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组共同制定了《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》[3]。本文结合指南和自身的经验，谈一谈TEP的操作技巧和注意事项。麻醉和体位 建议气管内插管，全身麻醉。患者取头低脚高10~15度平卧位。术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台下方正中（图1a，图1b）。 图1a 手术室布局（右侧疝） 图1b 手术室布局示意图（右侧疝）手术步骤一、套管置入的部位和方法1．第一套管的置入部位与方法：采用开放式方法，于脐孔下约0.5~1.0cm处行1.0cm左右的小切口，直至白线。将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向两侧牵拉，显露腹直肌前鞘。切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，伸入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将10-12mm第一套管置入腹膜前间隙（图2）。图2 第一套管的置入部位2．第二、第三套管的穿刺部位主要有以下几种方法： （1）中线位：第二与第三套管均使用5mm套管，在脐孔与耻骨联合正中联线上约1/3和下1/3处穿刺入腹膜前间隙（图3）。由于三个套管部位都在正中线上，形成的操作角度不够理想，有可能导致器械之间的相互干扰。但套管安置在中线最为方便，不易穿破腹膜，是目前最常用的方法。图3 第二、第三套管的穿刺部位（中线位） （2）中侧位：第二套管穿刺在脐孔与耻骨联合正中联线上1/3处。置入器械后向患侧分离扩大腹膜前间隙，然后在腹直肌外侧脐下水平穿刺入第三套管（图4）。该方法不能用于双侧疝的操作。图4 第二、第三套管的穿刺部位（中侧位） （3）双侧位：在第一套管的穿刺部位伸入一个手指，进入腹膜前间隙后向两侧作简单的分离，然后在手指的引导下于两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平分别穿刺入第二和第三套管（图5）。该方法器械之间保持一定的操作角度，不易互相干扰，但必须用手指预先进行腹膜前间隙的分离。图5 第二、第三套管的穿刺部位（双侧位）二、腹膜前间隙的建立 可采用球囊分离器分离扩大腹膜前间隙，但费用较贵，也可用手指分离法或镜推法分离扩大腹膜前间隙[4]。镜推法由于操作简单，是目前最常用的方法。腹横筋膜有深浅两层，浅层是真正意义上的腹横筋膜，紧贴于肌层组织的后方，深层是一些纤维组织，与腹直肌后鞘相连（图6a，图6b）。镜推法中，镜头是沿着腹直肌后鞘向前推进的，因此所进入的层次是在腹横筋膜深层的前方，需要在此间隙继续分离剪开腹横筋膜深层，才能到达真正的腹膜前间隙操作空间，因此，TEP的操作空间应该是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙而不是在腹横筋膜浅深两层之间[5]。图6a 腹横筋膜浅层和深层 图6b 腹横筋膜浅层和深层（示意图）三、腹膜前间隙的分离步骤 1．耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）的分离：进入腹膜前间隙后，首先应进行耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）的分离，TEP中，腹膜前间隙一旦建立成功，耻骨膀胱间隙自然就形成了，只需作简单的分离就可以显露耻骨联合和耻骨梳韧带。在这一过程中应完成直疝和股疝的探查和处理。直疝位于腹壁下动脉内侧的直疝三角内，股疝位于股静脉内侧的股环内。直疝疝囊处理较为方便，因为其后方没有输精管和精索血管，只需将腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪结蒂组织从直疝三角中全部回纳，一般都能完全回纳，疝囊无需结扎横断。完全解剖出疝囊后，即可完整显露直疝缺损，往往可见缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离（图7）。图7 直疝的分离（“假性疝囊”） 较大的直疝缺损在术后会留有一个空腔，可将“假性疝囊”拉出后与陷窝韧带或耻骨梳韧带钉合固定，既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血清肿的发生率[6]（图8）。而股疝疝囊处理原则与直疝相同。但股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中，如果回纳困难，可松解直疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿的组织回纳（图9）。髂耻束是腔镜视野下特有的解剖结构，是覆盖在腹股沟韧带上的腹横筋膜，其走向和腹股沟韧带完全相同（图10）。 图8 “假性疝囊”与耻骨梳韧带固定 图9 股疝的分离 图10 髂耻束2．髂窝间隙的分离 完成耻骨膀胱间隙的分离后，不要急于寻找斜疝疝囊，而先对髂窝间隙进行分离。这一间隙位于腹壁下血管与髂前上棘之间，是Brogos间隙向外侧的延续。在腹壁下动脉的外侧轻轻的推开覆盖在联合肌腱上的腹横筋膜与腹直肌后鞘及腹膜之间的粘连，充分显露髂窝间隙（图11），此时斜疝的外缘自然就显露出来了。在分离髂窝间隙的过程中注意不要损伤“疼痛三角”内的神经。 图11 髂窝间隙3．斜疝疝囊的分离 耻骨膀胱间隙和髂窝间隙分离后，可以很方便的找到斜疝疝囊。斜疝疝囊位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管（图12），将疝囊从腹股沟管内拉回并向腹腔内高位回纳，自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约5-6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”（Perietalization of spermatic cord）[7]（图13），目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲。此步骤至关重要，如果补片覆盖在腹膜上，相当于在补片的前方仍存在一个通向腹股沟管的通道，必然会引起斜疝的复发。在“精索腹壁化”过程中，有时会看到一条连接于腹膜和输精管、精索血管后方的环状纤维索带，该结构可能来源于腹横筋膜深层，称为腹膜前环（Preperitoneal loop）[8]（图14），腹膜前环会影响“精索腹壁化”和补片内侧的放置，需要切断。有些斜疝疝囊外有“脂肪瘤”应该切除，否则会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发[9]（图15）。图12 斜疝的分离图13 精索的腹壁化图14 腹膜前环图15 精索脂肪瘤 理论上讲，所有的疝囊都应尽可能完整剥离，因为残留的囊壁会增加术后血清肿的几率。但对于某些较大、病程较长的斜疝疝囊，疝囊与精索粘连致密，此时可横断疝囊，旷置远端，近端再与精索充分游离，完成精索的腹壁化，横断的疝囊必须关闭。TEP中如腹膜破损“漏气”会影响手术视野，可于脐孔或右季肋区插入气腹针，以缓解气腹。 四、腹膜前间隙的解剖和分离范围在分离腹膜前间隙时要注意辨认以下几个重要的结构，不能损伤，以免引起严重并发症甚至死亡： 1、危险三角：1991年由Spaw提出，又称Doom三角，位于输精管和精索血管围成的三角形间隙内，里面有髂外动静脉通过（图16）。输精管和精索血管形成的夹角角度在右侧平均为38度，左侧平均为48度[10]，两者在内环口水平汇合成一条结构既精索，进入腹股沟管。 2、死亡冠（Corona Mortis）：大约77%左右的患者在腹壁下动脉和闭孔动脉之间有一支吻合支，有时这支吻合支比较粗大，称为异常的闭孔动脉支，大约14%的患者在耻骨梳韧带的外侧靠近髂静脉的区域可以见到。其从股静脉内侧、耻骨梳韧带的后面环状通过，故又称死亡环（Circle of Death）[11]（图16）。图16 腹膜前间隙的解剖 3、耻骨后静脉丛：位于耻骨膀胱间隙的深面，耻骨后静脉丛向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛（图17），这是一些横行粗壮密集的静脉血管支。在分离耻骨膀胱间隙时不能过于深入，如果超过了耻骨支的纵轴面，就有可能损伤耻骨后静脉丛[12]。一旦损伤，止血非常困难，必须引起重视。图17 耻骨后静脉丛 4、疼痛三角：疼痛三角位于精索血管的外侧和髂耻束的下方，在这个区域内有腰丛神经的分支包括股外侧皮神经、生殖股神经的生殖支和股支以及股神经穿过（图18）。其中股外侧皮神经和生殖股神经的股支位置最为表浅，较其他神经相比最容易损伤。图18 疼痛三角 腹膜前间隙分离范围大致为：内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2-3cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2cm，外下方至精索腹壁化。此范围分离是要保证能置入足够大补片。五、补片的覆盖范围 腹膜前间隙的分离完成以后，可以看到在人体的腹股沟部位有一个薄弱区域，内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔（图19）。补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个肌耻骨孔并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠。补片覆盖的范围既上述腹膜前间隙分离的范围，具体来说，补片的上方要覆盖联合肌腱2-3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索的“腹壁化”[13]。建议使用10cm ′15cm的补片（图20）。图19 肌耻骨孔图20 补片的覆盖六、补片的固定：如果选用足够大的补片（10 cm ′15cm），＜4cm的斜疝可以不固定补片，具体可根据术者的经验、疝的类型分型、补片的种类来决定是否固定[14]。补片的固定可采用缝合、疝固定器、医用胶等各种方法，为了避免并发症和疼痛，目前多倾向于使用医用胶固定补片[15]。如果采用缝合或疝钉，必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。七、CO2气体的释放：用器械将补片的下缘压住，在直视下将CO2气体缓缓放出，这样可保证补片被腹膜覆盖而不会引起卷曲（图21）。TEP中阴囊气肿的发生率高于TAPP，因此在拔除套管之前不要忘记将阴囊内的气体释放。如腹腔内存在CO2气体，可用气腹针或5mm套管释放气体。图21CO2气体的释放八、术后检查 术后可进入腹腔，检查有无腹膜破损、补片是否展平、有无疝内容物损伤等情况（图22）。此步骤并非必须。图22 CO2气体的释放注意事项第一套管的位置应该建立在脐孔下方1.0cm~1.5cm处，而不要直接建立在脐孔部位。因为脐孔处是腹直肌前后鞘的融合部，很容易切开腹直肌后鞘。腹膜前间隙的分离应尽可能在脂肪层的后方进行，太浅会引起脂肪层内的小血管出血、或引起腹壁下动脉与前腹壁分离，影响手术操作视野。TEP的操作空间是在腹横筋膜浅层和腹膜之间，而不是在腹横筋膜的深浅两层之间。必须切开腹横筋膜的深层才能进入真正的腹膜前间隙。腹膜前间隙建立后，如发现腹腔内“漏气”，不要急于中转为TAPP，可在脐孔处穿入气腹针以持续性排出腹腔内气体，通常对手术操作影响不大。进入腹膜前间隙后，首先应该解剖暴露耻骨联合和耻骨梳韧带，可以正确地确定解剖层次。切忌在耻骨联合的下方分离，这里有许多粗大的耻骨后背侧静脉丛，损伤后止血困难。不要急于寻找斜疝疝囊，应先解剖分离耻骨膀胱间隙，显露疝囊的内侧缘，再解剖分离髂窝间隙，显露疝囊的外侧缘，最后再进行斜疝疝囊的分离。斜疝疝囊的分离需充分做到“精索的腹壁化”，以免斜疝的复发或再发。任何腹膜的破损都应该关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠瘘。补片的内侧应覆盖整个耻骨结节并越过中线，以免直疝的复发或再发。双侧疝时两侧的补片应在中央交叉。补片尽可能展平。蜷曲的补片更容易孪缩，引起术后复发。“死亡冠”、“危险三角”和“疼痛三角”等区域不能过度分离和钉合补片，以免引起出血或慢性神经痛。补片的下缘与腹膜反折至少要有0.5cm的距离，手术结束释放气体时，要压住补片的下缘，使补片不发生卷曲。有任何疑问建议手术结束时进入腹腔探查。（引自郑民华教授）

由广东医学会微创外科分会主办的“第一届广东省腹腔镜手术基本技能大赛”总决赛于2013.4.27日在东莞会展大酒店举行，我院胃肠外科刁德昌博士、李洪明医师和郑燕生医师经过层层选拔进入总决赛，刁德昌博士获得大赛全能总冠军、剪切分离单项冠军的优异成绩，李洪明医师、郑燕生医师分别获得优胜奖。据悉，本次大赛的选手来自中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、暨南大学附属第一医院、中山大学附属第六医院、广东省人民医院、广东省中医院、南方医院、广州医学院附属第二医院、福建医科大学附属第一医院等著名三甲医院，均具备很强的实力。我院胃肠外科医师在初赛中即显示出过人的腹腔镜基本技能，刁德昌博士获得全能第一名、剪切分离第一名、缝合打结第一名的成绩，包揽4项比赛中的3项第一。李洪明医师、郑燕生医师分别获得第5名、11名的成绩。本次总决赛将比赛的精彩程度和竞争激烈程度推到了高潮，决赛总冠军获得者将获得一次出国学习的机会。大赛由来自暨南大学的王存川教授、中山大学的卫洪波教授、广东省人民医院的李勇教授、广州医学院的洪楚元教授担任评委，参赛选手所有操作均通过大屏幕直接显示。经过激烈角逐，我院刁德昌博士勇夺全能总冠军、剪切分离冠军。另外两个单项冠军分别由中山二院和广医二院的医师获得。胃肠外科李洪明医师、郑燕生医师分别获得优胜奖。 近年来，在科主任万进教授的带领下，胃肠外科大力发展腹腔镜微创手术，胃肠肿瘤手术量逐年上升，学科整体实力不断提高，在国内微创手术领域占领了一席之地。本次大赛充分展示了我院胃肠外科在腹腔镜手术技能上的扎实基础和雄厚实力。

科室基本情况 广东省中医院胃肠外科拥有国内顶尖的胃肠外科专家和胃肠外科围手术期中医治疗专家，综合实力处于华南地区领先水平。目前共有医师11人，其中正教授4人，副教授1人，主治医师2人，住院医师4人；其中博士导师1人，硕士导师3人，大部分医师具备硕士研究生以上学历。科室编制床位45张，实际开放床位达50张，每年收治病人1500例以上，开展各种手术1000例以上，其中腹腔镜胃结肠肿瘤手术量超过500台。临床工作在陈志强教授、蔡炳勤教授、谭志健教授等老一辈教授的带领下，目前已发展华南地区年收治胃肠肿瘤病人数量最大、治疗效果和水平最强的胃肠专科之一。我科医疗优势在于技术力量雄厚，病例来源丰富，能熟练处理来自全国各地胃肠外科领域的重大、疑难、复杂病例。主要开展以胃肠恶性肿瘤外科规范手术为主的综合治疗，其特色有腹腔镜胃肠肿瘤根治手术、保留自主神经的直肠癌根治手术、直肠癌超低位保留肛门手术、贲门及胃中上部癌保留脾脏的脾门淋巴结清扫手术、十二指肠恶性肿瘤根治手术、小肠肿瘤根治手术、复杂腹部肿瘤手术及手术前后新辅助和辅助化疗，胃肠肿瘤的临床治疗效果居国内领先水平；本专科还开展胃肠良性疾病（如家族性息肉病、炎性肠病）腹腔镜手术；外科肠内及肠外营养临床应用，对严重的手术营养不良、短肠综合征、肠瘘及危重外科病人进行规范的营养评估和支持治疗，促使早日康复。病房常年配有一支专业技术力量强的护理队伍，拥有结肠造口治疗师、外科营养静脉专家、外科肿瘤围手术期心理护理师等，开展以病人为中心的整体医疗专科综合服务，为病人术后迅速康复提供基本医疗保证。教学、科研我科承担着广州中医药大学普通外科专业本科生和研究生的教学任务，目前在读博士后1人，研究生多人。主要科研方向为胃肠道肿瘤的微创手术治疗、结直肠癌发生发展和诊治的分子机制研究。万进教授作为项目负责人参与和承担了多项国家级、省级科研项目的研究工作，研究成果先后在《Chin Med J (Engl)》、《World J Gastroenterol》等SCI期刊和《中华外科杂志》、《中华胃肠外科杂志》、《中华医学杂志》等国内著名杂志上发表。科主任简介万进教授，医学博士、主任医师、研究生导师，国内顶尖的胃肠外科专家。师从我国著名胃肠外科鼻祖王吉甫教授，从事普通外科临床工作30年余，在胃肠、胰等普外科各类疾病及肿瘤的诊断和手术治疗方面有丰富的临床经验，尤其在胃肠道疾病及肿瘤的诊断和手术治疗方面有较深入的研究。每年在外地演示或指导手术超过50次，是国内在外院累计会诊次数最多的专家之一，为广东省各县市胃肠外科的发展做出卓越贡献。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者男，26岁，今年7月16日开始腹部闷胀不适，腹泻两次，以为是胃炎，吃了4天奥美拉唑后无效，后找胃肠科医生看，建议做胃镜检查：慢性浅表性胃炎拌胆汁反流，开药是：拌托拉唑，吗叮林和铝碳酸镁。用药两周后好转，但是右下腹部感觉不适，主要是开始时有点隐痛，肚脐以下靠右，后来就们及活动包块，活动后加重。去广东省人民医院看过：开药是复方啊嗪米特肠溶片，马来酸曲美布丁和复方谷氨酰氨肠溶片，无效果。从有一个星期左右拉稀便，不成型大便，大便检查3次正常。现在最主要不舒服是：腹痛，腹胀，腹痛以左右上腹部及下腹部为主，隐痛，早上走路上班时左右上腹部隐痛不适，感觉疲倦乏力，双膝酸累，大便次数增多,无发热。发病以来精神睡眠一般，小便有点黄，3个月消瘦了7斤 09-01刚做的肠镜检查诊断：结肠，直肠黏膜未见器质性病变阑尾开口及回盲瓣未见异常。血沉：6/MM/H，C反应蛋白2.50MG/H。血红蛋白：136G/L。肝胆脾胰双肾输尿管无异常。 胶囊内镜一共在体内工作时间为：7小时04分。胶囊吞服后23秒进入胃，0小时5分32秒通过幽门进入十二指肠，3小时21分39秒通过回盲瓣进入结肠。所见胃黏膜光滑，未见明显异常，十二指肠未见明显异常，0小时45分见半球状黏膜隆起改变，表面光滑，余所见小肠黏膜光滑，绒毛结构完整，未见明显异常，结肠粪水较多，影响观察，所见黏膜未见异常。内镜诊断：小肠上段黏膜隆起改变查因：外压？黏膜下肿物？ 10月8日晚上慢性阑尾炎发作，我做了腹腔镜下阑尾切除术，阑尾发炎，医生顺便帮我探查了一下整个腹腔，他们没有见到腹腔里面器质性病变，手术顺利。但是术后28小时才排气，术后有10天都是腹胀，有时候腹痛，肚脐附近有时候都有些收缩痛，跟医生都说了，他们说没事。 最近腹胀已经好很多了，就是感觉上腹部（剑突下与肚脐连线中点为水平线}就是这里有胀痛，自己都扪及有点胀有点痛，好像有东西顶住一样。大便次数增多，2-3次没天，大便像没消化好的，很容易疲倦乏力。9月份的时候有医生按照胃肠功能失调来治疗，但是没什么效果。我也查了肠道肿瘤标志物，也没事。 想找你看病，能不能建议我下一步该怎样？谢谢！广东省中医院普外科刁德昌：从你的描述来看，主要问题仍然是胃炎以及功能性肠病，可更换其他同类药物治疗患者：谢谢你的回复，刁老师！但是现在一直都是不舒服呀，之前都按照胃炎以及功能性肠病治疗了一个多月了，就是没有效果。现在腹痛开始明显了，一天都有10几个小时，主要是上中腹部，一般是剑突下方靠左边和右边，有时候有压痛。走路的时候都会觉得疼痛。大便一天2-3次，成型，但是消化不好。胃口开始是好的，最近一个星期不想吃东西咯，整天都觉得很疲倦，乏力。很累，打不起精神，想快点好起来，希望医生你能帮帮我，感谢！广东省中医院普外科刁德昌：胃炎治疗方面，制酸药可以改成高舒达，粘膜保护剂可以改成吉法酯片，吗丁啉如果已经吃了一个月，就不要再吃了。肠道方面，可以用得每通帮助消化、整肠生或者美常安调节肠道微生态环境。用药一周看看吧。患者：谢谢您！我在花都，这边好象没有这药。谢谢！！！患者：刁医生，您好！过了差不多2个月了，我还是不舒服。现在主要的不适是：腹胀，腹痛，疲倦乏力，肌肉酸痛和消瘦。 腹痛以上中腹部为主，主要集中在剑突下及上中腹部靠右侧，胀痛，隐痛，发热感的痛，经常是一阵阵很明显的痛，有时候吃饭的时候都有。有时候肚脐周围都有些隐痛。这些痛整天都不停的有。腹胀，前几天只是感觉到下腹部胀的，最近3天都感觉到上中腹部胀，吃饭后更胀，吃完东西后好象还有食物在喉咙里。自己吃莫沙必利，感觉没什么效果。 还是疲倦，很容易就累了。四肢都很明显瘦了，就是肚子大了。大小腿肌肉酸。 早上和中午都感觉到剑突附近发热发闷感。我在网上查了，这有点像小肠肿瘤的症状，我想去住院检查，尽快找到病因，刁医生，您能帮帮我吗？谢谢！！！广东省中医院普外科刁德昌：你的想法有点过了，你做过胶囊内经和腹腔镜探查，基本可以排除小肠肿瘤，你现在主要就是胃炎和肠功能性问题，这和心理过度关注也是有关系的，你可以继续吃胃药，肠道方面用得舒特和谷维素患者：谢谢您，好医生！ 不是我自己不放松，我自己真的很担心。希望能好，一直都吃药，就是不见有好转。一直都影响自己的工作和生活。谢谢您

[摘要] 目的 惯于探讨胃癌合并骨髓坏死的临床特点，提高对该疾病的认识。方法 报道我院2008-2009年收治的3例胃癌合并骨髓坏死患者的临床资料，并对该病进行文献复习。结果 该病患者临床表现复杂，均有严重贫血及出血倾向，胃癌病理均为恶性程度高的组织类型，多在1月内死亡，合理化疗可明显改善预后，手术治疗并无益处。结论 胃癌致骨髓坏死临床表现不甚典型，凡是胃癌患者出现发热、骨痛、严重贫血及出血倾向者均应考虑骨髓坏死可能，针对胃癌进行化疗可能对改善预后有帮助，手术应谨慎行之。[关键词] 胃肿瘤；骨髓坏死；诊断；治疗胃癌合并骨髓坏死临床上非常罕见，近20年来全世界报道不超过40例，预后极差[1]。初期临床表现不甚典型，易被误诊和漏诊，从而延误治疗。本文报道了我院2008-2009年间收治的3例胃癌合并骨髓坏死患者，并结合国内外文献报道的的18例病例进行综合分析，以探讨其临床特点及诊治策略。一、 临床资料本组3例，病程10~30天，均经组织病理检查以及骨髓穿刺涂片检查确诊。3例患者均有腹痛、排黑便以及贫血等表现；2例出现发热、骨痛、皮肤巩膜黄染以及胸骨压痛；1例出现四肢瘀斑和肠梗阻的表现。实验室检查主要表现为血红蛋白、血小板降低以及凝血酶原时间延长。行骨髓穿刺见骨髓外观呈黄褐色，或棕褐色粘稠状，涂片见骨髓坏死的典型特征（如图1所示）。治疗情况：1例于入院后第二天因出现腹膜炎而行急诊剖腹探查术，术中见胃窦部占位性病变，腹腔多个淋巴结肿大。因手术创面渗血严重，给予取组织活检后关闭腹腔，术后切口严重渗血，血小板进行性下降，病情逐步恶化，与术后第12天死于多器官功能衰竭。1例入院后给予输血、止血、抗感染、粒细胞集落刺激因子、肾上腺皮质激素等对症治疗，5 d后病情逐渐好转，给予FOXFOL6方案化疗，病情曾一度好转，3月后死于恶病质。另1例仅给予抗感染、输血、止血等积极对症治疗，患者并无好转，于入院后10 d抢救无效死亡。3例患者临床特点见表1。表1 3例胃癌合并骨髓坏死患者临床特点编号性别年龄临床表现辅助检查胃癌病理治疗存活时间1女31四肢瘀斑，肠梗阻CEA↑， CT：肠梗阻低分化腺癌剖腹探查12天2男22发热、黄疸ALP↑，LDH↑印戒细胞癌化疗92天3女39腹痛、发热，黄疸ALP↑，LDH↑印戒细胞癌对症治疗10天注：ALP：碱性磷酸酶，LDH：乳酸脱氢酶 A．苏木精-伊红染色切片（×20） B．苏木精-伊红染色切片（×100）注：大部分细胞退化变性，细胞结构不清，细胞膜界限不清，胞质呈均匀紫红，细胞核模糊，细胞呈溶解状态，细胞类型无法辨认；碱性磷酸酶染色（NAP）阳性率98%，积分192分图1 骨髓涂片病理照片二、文献复习1．文献检索：作者检索PubMed、MEDLINE、中国生物医学文献数据库及中国科技期刊全文数据库，收集1981-2009年胃癌合并骨髓坏死病例29例，剔除临床资料不全、重复报道者，有效病例18例，加上我们报道的这3例患者共21例纳入总结分析。[其中男6例，女15例，男女比例1.0：2.5；年龄22~68（平均43.8）岁。2．诊断：（1）症状：所有患者均有不同程度的贫血表现，发热12例，黑便10例，骨骼、关节酸痛12例，腹胀、胃纳减退8例，腹痛6例，心悸、气促7例，乏力5例，停止肛门排气排便1例。（2）体征：胸骨压痛8例，皮肤瘀斑7例，浅表淋巴节肿大6例，腹部压痛6例，皮肤巩膜黄染3例。（3）实验室检查：所有患者均有不同程度的血红蛋白降低和血小板降低，白细胞升高15例，碱性磷酸酶（ALP）升高17例，凝血时间延长19例，粪便潜血阳性15例[w5]，肝功能异常8例，肾功能异常7例。（4）诊断：胃印戒细胞癌6例，黏液腺癌3例，胃低分化腺癌3例，另9例患者组织学类型不明（文献未标明）；骨髓坏死均依赖骨髓穿刺组织病理学检查确诊。3．治疗及预后：9例患者予以抗感染、止血、输注红细胞及血小板等对症支持治疗，疗效甚微，均于治疗后20 d内死亡或者病情加重自动出院；4例在输血、抗感染等对症治疗的基础上给予地塞米松及血浆置换治疗，有一定疗效，其中1例存活58 d，另2例预后不详；4例行剖腹探查术，术中创面广泛渗血，3例术后病情加重在14天内死亡[w6]，另1例术后给予集落刺激因子及积极对症治疗后有所好转，存活92 d；3例实施针对胃癌的化疗，2例存活3个月，1例随访9个月仍存活。三、讨论胃癌合并骨髓坏死多发于年轻人，女性多见，胃癌常被认为是骨髓坏死的原发病[2-3]。临床表现较为复杂，主要为胃癌本身及骨髓坏死的症状，表现为上腹部隐痛不适、食欲减退、腹胀、排黑便、消瘦、贫血、发热、骨痛、皮肤瘀斑、牙龈出血等。贫血为该病最常见的症状，常表现为恶性贫血。约70%病例有发热表现，体温多在37.5~40.0 ℃，呈稽留热或弛张热。骨痛通常是多部位、持续性剧痛，主要发生在造血组织活跃部分，如胸部、腰背部、脊柱等[2,4]。在胃癌的表现中，腹痛、腹胀是首要的症状，黑便在该病中较为常见，但常被患者疏忽。该病临床上极为罕见，诊断困难，凡胃癌患者出现难于解释的发热、恶性贫血、出血、骨痛等临床表现时，应高度怀疑该病的可能。值得注意的是，碱性磷酸酶升高常提示骨髓坏死，因此有学者认为，凡是胃癌出现ALP升高的患者，有必要进行骨髓穿刺涂片检查[5]。骨髓穿刺时，应多部位取材，以确定骨髓坏死的范围及程度，避免漏诊。由于该病非常罕见，尚缺乏足够的临床及基础研究，目前并无确切的治疗方法，总的治疗原则是，针对胃癌的治疗同时应充分考虑骨髓坏死本身的特点，予以抗感染、输血、止血等积极的对症支持治疗。但由于骨髓坏死的原发病均为恶性程度极高的胃癌，使得该病预后极差，多在诊断后3周内死亡[6]。本组患者预后与文献报道相似，值得注意的是，按胃癌化疗方案给予化疗的3例患者，存活期均超过3个月，其中1例随访9个月仍存活。提示，适时针对胃癌的化疗可能是改善本病预后的根本所在，但大多数患者入院时病情危重，难于实施化疗。而行手术治疗的4例患者，均难于行根治性切除，术中术后创面渗血严重，3例死于围手术期。本组资料还显示，集落刺激因子及肾上腺皮质激素可能对延长该病患者存活期有益。综上所述，我们认为，积极的对症支持治疗以及针对胃癌的适当化疗可能是该病行之有效的治疗方式，而手术治疗应谨慎行之。

随着医学模式的转变, 对于癌症病人不仅要考虑治疗后的远期疗效 (生存时间、 局部复发和远处转移), 还要考虑病人的残障度、日常生活能力、生活质量以及社会认同归属感等。20世纪后半期, 直肠癌局部切除因

自Billoth1881年成功地开展第1例胃窦癌切除手术, 至今已过去 100 多年, 而外科治疗的地位并未曾改变, 仍是有希望治愈胃癌唯一有效的方法, 但从全球胃癌外科治疗情况看, 效果远不尽人意。胃癌是我国常见消化道恶性肿瘤, 患病率和死亡率均超过世界平均水平的两倍, 每年新发胃癌患者 40 万人, 死亡人数 30万人。过去0年里, 我国胃癌患者的手术治疗5年生存率仍徘徊在20%～30%。西方国家最新资料也显示: 能切除胃癌的5年生存率仍然为10%～30%。日本5 年生存率则约为60%, 与我国及西方国家相比疗效显著。从我国胃癌治疗现状看, 有下述几方面影响因素值得思考: (1)由于对胃癌早期诊断的认识水平及普查方法滞后, 早期胃癌诊断率不及10%, 初诊时大多数患者近中晚期, 失去外科手术治愈机会, 这是我国胃癌患者 5 年生存率远落后于日本的原因之一; (2)不规范外科手术方式和非合理应用直接影响外科治疗效果; (3)胃癌的综合治疗临床效果迄今仍不像结肠、直肠癌那样有肯定结论, 现在仍缺乏可信的临床大宗病例的多中心系统研究资料。本文结合近年胃癌外科治疗方面的进展和热点问题加以述评。1 胃切除加第二站淋巴结清扫术胃切除加第二站淋巴结清扫术(即D2式胃癌治愈性手术)是治疗进展期胃癌的标准术式。手术原理: 胃有许多淋巴回流通路, 这些胃淋巴液首先流向沿胃大小弯分布的淋巴结(即胃周或第一站淋巴结) , 再汇集到包括腹腔干的所属的三支主干血管旁淋巴结(肝总动脉、脾动脉及胃左动脉)、肝十二指肠韧带内及腹腔动脉周围淋巴结。胃癌D2 手术就是切除包括第一和第二站淋巴结, 大网膜和网膜囊及部一项被称为分胃的一个适度范围整体切除手术。参照这个手术标准得到的临床结果, 是日本胃癌患者5年生存率由 41.2%上升至 63.8%。我国规范的胃癌根治手术也正是按照这种标准制定, 并在全国范围内推广。西方国家对这种手术标准的临床效果存在不同看法, Dutch 试验, 随机对照胃癌D1和D2两种根治手术效果, 和另一个在英联邦进行的随机对照研究—MRC实验, 比较单纯胃切除、胃切除加D1及胃切除加D2手术效果, 两项临床研究都认为 D2 手术没有明显的生存优越性, 因此影响胃癌D2 手术的全球普及。Sasako发现这些研究中的胃癌D2 手术存在一些问题,如研究组病例术后病死率非常高, 入组病例数少, 结论值得怀疑。无论如何, D2 手术的优越性已经通过回顾性的非随机对照临床研究证实, 临床治疗结果报告良好。现普遍接受D2胃癌根治术能改善胃癌患者 5 年生存率。在日本, 普通外科医生必须先接受胃切除及 D2 淋巴结清扫技术训练, 合格后方能成为有资格进行这种手术的注册医生。在我国目前尚未在消化道肿瘤治疗领域建立准入制度, 因此, 积极探索符合我国的专科培训及认证制度, 改善胃癌外科治疗水平势在必行。D2胃癌根治手术虽在日本一直被认为是标准根治手术, 且得到很好的临床治疗效果, 但因缺乏多中心随机对照临床研究, 这点期望能得到更可靠临床证据。关于胃癌D2手术概念还须注意胃癌研究的持续性及实效性、生物学行为改变或研究技术更新等因素变化, 如日本胃癌治疗规约所反映第二站淋巴结归属及分布是动态调整的, 相关的胃癌D2 手术淋巴结清扫范围也发生变化, 平时临床工作中不加以注意, 就可能发生手术不规范问题, 例如胃窦癌原第14组淋巴结(肠系膜上动静脉旁淋巴结)属第三站, 现在调整为第二站, D2 的胃窦癌根治应给予同时清扫。我国知名胃癌专家陈峻青教授认为: 目前我国对标准根治手术概念、适应证、手术范围及淋巴结清扫范围, 出现一些混乱, 尤其是淋巴结清扫的站、号问题, 直接有碍我国胃癌的规范治疗, 值得重视。淋巴结清扫数量是反映胃癌根治水平和影响患者预后的另一重要指标, 但标本淋巴结数量及转移度(转移淋巴结数/受检淋巴结数)的质控干预因素, 有规范手术清扫技术、标本淋巴结获取方法及病理检测技术敏感性等, 它们直接影响病理报告质量及预后评估。Kodera等对 493 例接受胃癌D2和D3根治手术患者, 用1997年版国际抗癌联盟胃癌TNM分期方法评估, 发现与不同部位分站相比, 淋巴结受累数量是影响预后更敏感指标。增加检测的淋巴结数量可以提高预测的精确程度, 减少分期迁移效应, 有利于为多学科综合治疗提供依据和更准确描述患者肿瘤负荷。Karpeh等认为要准确进行肿瘤分期, 每例胃癌患者必须检测 15个以上淋巴结, 这一建议已达成共识并纳入胃癌病理检测标准。据报道, 北美及欧洲多个外科中心也有胃癌手术患者淋巴结检测未达到标准, Mullaney等报道只有 31%的外科手术患者符合淋巴结评估标准。清扫淋巴结数量减少意味着预后评估及肿瘤分期困难, 更为重要的是, 这些患者存在肿瘤残留可能, 另一方面说明手术淋巴结清扫欠规范, 手术范围不够, 这样的手术将影响患者预后。此外, 还值得一提的是切除标本的淋巴结获取技术及取材技术人员的专业水平作为人为干预因素不容忽视, 至今对这一工作重要性的认识水准差距甚大, 尤其是基层医院, 这需要外科医生和病理学家共同努力。2 胃癌第三站( D3)淋巴结清扫术胃癌第三站(D3)淋巴结清扫, 因其手术创伤大及术后并发症多, 尤其是临床疗效尚未明确, 一直是扩大胃癌根治手术存在争议最多的问题。D3 淋巴结清扫手术指清除腹主动脉旁淋巴结。胃淋巴液是经胃周淋巴结到腹腔干和胃周的主干血管淋巴结再注入腹主动脉旁淋巴结, 最后由胸导管进入体循环。因此, 腹主动脉旁淋巴结常被认为是胃癌手术清扫的最后一站。以胃窦癌为例, 胃癌D3 手术原理是 D2 手术再加上肝十二指肠韧带、胰后间隙、横结肠系膜血管及腹主动脉周围淋巴结清扫。由于进展期胃癌约有 20%～30%患者出现腹主动脉旁淋巴结转移, 期望通过扩大切除手术范围, 使部分患者可能获得长期生存。临床得到的治疗效果如何, 据日本一项名为 JCOG( 9501)的前瞻性随机对照研究, 比较进展期胃癌D3 和 D2 两种手术方式临床治疗结果, 表明扩大的腹主动脉周围淋巴结清扫手术并没有增加住院病人的并发症和病死率, 但该项研究条件包括: (1)只选择能耐受腹主动脉清扫手术的患者; (2)手术者为参加过扩大淋巴结清扫的外科专家; (3)选择经治胃癌患者例数多的医疗中心, 因为这样有一个比较可靠的手术技能和富有临床经验的术后处理措施的治疗小组; (4)尽量避免胰切除, 但多数全胃切除的病人接受脾切除。 JCOG临床研究已于 2006 年结束, 结论将提示 D3 手术是否会改善患者生存期, 但至今尚未见文献报道其结论。目前临床使用的D3 手术适应证是根据研究 D2和D3淋巴结清扫的回顾性临床资料, 认为胃癌浆膜面侵犯或第二站淋巴结有转移的患者。有报道认为: 腹主动脉旁淋巴结存在转移的患者, D3手术并不能延长其生存时间, 5年生存率等同D0手术, 认为 D3 手术可能仅对肿瘤≥T3 或(和)淋巴结≥N2的胃癌患者, 同时腹主动脉旁无淋巴结转移的患者有益, 但生存率差别没有统计学意义。D3手术作为一种无腹主动脉旁淋巴结转移患者的预防性淋巴结清扫术, 可能会提高患者的生存率。由于D3手术可能增加手术并发症及影响腹腔内脏器的功能, 而且手术者需要丰富的手术经验, 目前尚不主张普遍开展。但对于已具备熟练的D2手术操作经验的外科医生, 仔细的外科操作, 是可以避免D3手术的术后并发症。3 胃癌联合胰十二指肠切除术胃癌联合胰十二指肠同时切除, 往往手术创伤较大, 目前也有较多争议, 从临床治疗效果看, 部分患者能获较长期生存。笔者曾为1例被认为晚期高龄胃癌, 又合并梗阻患者成功实施胃癌联合胰十二指肠切除, 术后获得良好生存, 但须严格掌握手术适应证。出现如下病理特征应考虑联合胰十二指肠切除: (1)淋巴结转移至第三站; (2) 十二指肠侵犯超3cm; (3) 直接侵犯胰腺; (4) 十二指肠浆膜发现肿瘤侵犯; (5) 有时横结肠侵犯。Oyama及Yamaguchi报道胃癌联合胰十二指肠切除202例患者, 直接侵犯136例( 67%)、淋巴结侵犯48例(24%)、十二指肠侵犯 6 例(3%)。他们的临床研究结果是: 合并胰十二指肠切除的临床疗效有限, 多数患者最终死于腹膜广泛转移、肝及远处淋巴结转移。临床经验表明, 只有直接侵犯胰腺而无淋巴结转移的患者, 才有机会术后长期生存。Oyama及Yamaguchi还发现, 如果淋巴结转移超过第一站, 联合胰十二指肠切除临床效果不理想。 因此, 选择这种手术应严格掌握指征。 进展期胃癌的扩大或超扩大切除手术, 反映当今胃肠外科医生力争切除肿瘤、期望改善治愈率的决心, 但生存率的改善始终是有限的。对于胃癌患者的外科治疗应以循证医学为依据合理选择。综合性辅助治疗是进展期胃癌的另一种发展较快的治疗新途径, 临床效果也在不断探索过程中。包括化疗、放化疗、放疗、免疫治疗, 单独或联合的新辅助治疗, 应用于局部进展期肿瘤或看似能手术切除但高危复发患者。通过肿瘤降期, 使手术切除率达到40%～100%, 治愈性切除率达37%～80%。这种新的胃癌治疗模式疗效有待临床进一步观察。4 胃癌微创外科治疗胃癌微创外科治疗实际上包括三种技术类型: 内窥镜下的胃黏膜或黏膜下切除、保功能胃部分切除(如楔型切除、局部切除加相邻淋巴结切除、段切除、保留幽门胃切除及近半胃切除等)及腹腔镜辅助胃切除(胃楔型切除、局部切除加相邻淋巴结切除、段切除、保留幽门胃切除及近半胃切除, 及远端胃次全切除加D2 淋巴结清扫手术)。每一种微创外科手术原则上有其严格适应证范围, 主要是早期胃癌。随着腹腔镜手术技术及器械的快速发展、对胃生理功能的深入理解及胃癌生物学特征的更多认识, 微创治疗部分进展期胃癌开始出现。但腹腔镜手术治疗对肿瘤扩散、术后复发及远期临床效果怎样, 仍是外科医生全面开展这项技术前值得深思的问题。目前内窥镜、 腹腔镜及传统开腹手术, 已成为胃癌患者可以选择的治疗方法。由于淋巴结转移是微创外科开展的主要障碍, 术前胃癌准确分期成为选择微创技术的重要依据, 内镜超声、CT、MRI、及 PET-CT等诊断技术的发展, 已经明显改善胃癌术前分期准确性。早期胃癌诊断率: 西方为20%, 韩国为 40%, 而日本超过 50%, 因此微创治疗在韩国及日本得到广泛开展, 西方国家因胃癌患病率低目前应用较少。Goh等1992年完成第1例腹腔镜毕-Ⅱ氏胃切除; 1993 年, Azagra等完成腹腔镜胃癌胃切除手术, 后来相继用腹腔镜成功地完成以往传统手术所能完成的几乎所有胃手术。近年胃癌腹腔镜治疗已经包括淋巴结清扫, 手术适应证范围逐渐扩大。从全球看, 目前开展腹腔镜胃癌治疗病例最多的国家还是韩国和日本, 主要适应证是早期胃癌, 临床治疗效果、手术时间及术后并发症与传统手术无差别, 而生存质量优于开腹手术。随着有经验的外科医生腹腔镜清扫胃周淋巴结技术提高, 腔镜手术治疗范围扩大到进展期胃癌, 从有限的临床报告看, 这些患者的预后可接受。正如其他外科手术技术成熟过程一样, 腹腔镜外科临床效果与外科医生的操作技术水平密切相关, 需要有一个学习曲线过程。我们目前尚没有广泛采用腹腔镜开展胃外科手术, 但不代表我们否认这项技术, 随着有经验的腹腔镜外科医生在教育及培训和临床实践指导下逐渐加深对该术式的掌握, 相信腹腔镜胃切除治疗胃癌这一新技术广泛应用时代很快会到来。腹腔镜成功治疗结肠、直肠癌就是范例, 在20世纪90年代末期, 曾有人认为用腹腔镜行结肠、直肠癌根治手术是不适宜的, 而今天临床随机对照研究结果清楚表明, 腹腔镜结肠、直肠癌根治手术能获得和开放手术一样的疗效, 而对于Ⅲ期患者疗效还优于传统开放手术, 原因可能与微创手术降低对患者免疫系统损害有关。据报道, 腹腔镜治疗进展期胃癌是安全可靠的, 并能获得与传统开放手术一样的5年生存率。

510655 广州 广东省中医院胃肠外科刁德昌发表于《中华普通外科杂志》【摘要】 目的 深化对局灶性Castleman病(Localized Castleman disease, LCD)的认识，提高LCD的诊治水平。方法 回顾分析26例LCD患者的临床特征及诊疗情况，总结其临床特点及治疗策略。结果 26例患者有临床症状者10例，主要表现为以局部胀痛为主的压迫症状，3例合并副肿瘤天疱疮；淋巴结肿大为孤立性，最大直径1.2~15.0cm，最多位于腹膜后（10例），其次为纵膈（7例）；影像学检查具有特异性表现，有助于术前诊断；组织病理学检查22例为透明血管型，4例为浆细胞型，均于术后得到确诊。26例患者有25例得于完整切除肿物，随访5~206个月，平均随访48.5月，仅2例术后复发。另1例由于肿瘤深在且毗邻重要器官难于完整切除，仅行姑息切除。姑息切除者以及1例术后复发病例给予联合化疗方案肿瘤消失，至今未见复发；另1例复发患者未行化疗，最终死亡。结论 LCD主要表现为孤立性肿大淋巴结，部分患者有全身症状以及实验室检查阳性结果，掌握其影像学特点有助于术前诊断，完整切除肿物是该病最重要的治疗方式，可达到治愈的目的。【关键词】Castleman 病；临床特点；治疗中图分类号：R735 文献标识码：AClinical features and treatment of localized castleman’s diaease【ABSTRACT】 Objective To deepen our understanding of localized Castleman’s disease (Localized Castleman’s disease, LCD),and to improve its diagnosis and treatment. Methods Clinical characteristics and treatment of 26 cases with LCD were Retrospectively analyzed, and its clinical features and treatment strategies were reviewed. Results Among the 26 cases, there were 10 cases with clinical symptoms, which mainly showed local pain induced by the compression of the tumors, and 3 in the 10 cases associated with paraneoplastic pemphigus. The swollen lymph node was singly located at a localized area, which was mostly at retroperitoneal (10 cases) and mediastinum (7 cases). The imaging examination of LCD had its special characters and could be helpful for diagnosis. 22 cases were hyaline vascular type, and the other 4 cases were plasma type based on histopathologic examination. 25 of the patients received complete tumor resection and just 2 cases of them recur finally with the duration of follow-up range from 5 to 206 months (the average follow-up time is 48.5 months). One case with the tumor adjoining to some important organs deep in the mediastinum couldn’t achieve complete tumor resection and just underwent palliative resection. This patient after palliative tumor resection and another patient recurred after complete tumor resection both received combined chemotherapy and were all alive without recurrence. The other patient with recurrent tumor after tumor resection didn’t received chemotherapy and died ultimately. Conclusion LCD patients mainly have lymphadenectasis in a single location, and part of them would suffer systemic symptom and show abnormal laboratory results. It is helpful for diagnosis for LCD to be familiar with the feature of the CT scan of LCD. Complete surgical resection is the best way to cure this disease.【KEYWORDS】 Castleman’s disease; Clinical feature; treatmentCastleman 病（Castleman’s disease,CD）又称血管滤泡性淋巴组织增生病或巨大淋巴结增生症，由Castleman于1956年对其进行描述及定义[1]。临床上根据累及的范围分为多中心性和局灶性两型。局灶性CD国内外大宗病例报告并不多，现回顾分析26例局灶性CD患者的临床表现及诊治情况，总结其临床特点及诊治策略，以提高对局灶性CD的诊治水平。1 资料与方法1.1 一般资料广东省中医院1993年5月至2010年5月收治局灶性Castleman 病(Localized Castleman’s disease, LCD)患者共31例，我们收集了其中具有完善的症状、体征、辅助检查及治疗情况记录的LCD住院患者26例，其中腹膜后10例，纵膈7例，颈部3例，腋窝、盆腔各2例，左上臂、右腹股沟各1例；男14例，女12例，年龄为4~71岁，平均年龄39.4岁；随访时间为5~206月，平均随访时间48.5月（48.5±13.4），无失访病例。1.2 临床表现1.2.1 症状及体征 10例腹膜后LCD患者中，有4例表现为腹痛，3例表现为口唇溃烂、自身抗体阳性等副肿瘤性天疱疮（paraneoplastic pemphigus，PNP）的症状，余3例无症状；7例纵膈LCD中1例表现为上腹痛，其余无症状；2例盆腔LCD表现为月经量增多；1例左腋窝LCD表现为逐渐加重的左上肢肿胀，余LCD均表现为浅表无痛性肿物。体征上，有6例LCD触及腹部包块，大小为4.5cm×4.0cm~17.0cm×14.4cm；7例LCD位于体表，均表现为局部浅表淋巴结肿大，无压痛，边界清晰，大小为1.2cm×0.8cm~5.5cm×3cm；余LCD无异常体征。1.2.3 实验室检查 26例LCD患者中有6例尿白细胞升高，5例蛋白尿，4例凝血酶原时间延长，3例血白细胞升高，2例血尿，1例贫血，余实验室检查均无异常。14例行HIV抗体、梅毒抗体及结核菌素试验均为阴性。1.2.3 影像学检查 26例患者均行B超、X线及CT检查，均发现肿大淋巴结，肿瘤直径介于1.2厘米~15.0厘米，平均直径为6.7厘米。病灶CT检查具有特征性，主要表现为边缘不规则的圆形或类圆形肿块，个别有分叶，密度多均匀，病变增强早期强化明显、延迟扫描持续强化；部分病例可见肿块内斑点状、条索状或分枝状钙化，以及局灶性液化或坏死（如图1,2所示）。超声表现为孤立圆形或卵圆形低回声肿物，内部回声均匀，包膜光整，肿块周边及内部见异常血流信号。值得注意的是，其中1例患者CT检查发现同时合并升结肠癌。2. 结果2.1 组织病理学特点26例LCD中22例为透明血管型（如图3,4所示），4例为浆细胞型。免疫组织化学检测的共同特点是均为多克隆性淋巴细胞增生，CD20与CD79a在滤泡内、套区和边缘区的细胞阳性，CD21生发中心内的滤泡树突状细胞阳性表达,CD3滤泡之间细胞散在阳性。2.2 治疗及转归26例LCD均行手术治疗，25例得于完整切除肿物，仅1例姑息切除，手术成功率96.2%。姑息切除者为纵膈LCD，由于肿物位于左肺门与主动脉弓之间，且与周围组织有明显粘连而未能完整切除，术后给予5疗程CHOP方案化疗后肿物消退，随访38月复查CT未见复发。1例腹膜后LCD行肿物切除术后9年肿物原位复发，行复发肿物切除术，术后2年再复发，再手术因分离困难、出血汹涌而终止，未行化疗，半年后死于高热、多器官功能衰竭；1例左腋下LCD分别于03年、05年、06年行肿物切除术，前两次手术切除物病理诊断均提示骨外尤文氏瘤，最后一次组织病理学及免疫组织化学染色诊断为浆细胞型CD，术后给予5次CHOP化疗，至今未发现复发。其余23例LCD患者术后随访至今均未见复发，最长随访期206月。3. 讨论3.1 LCD的临床特点局灶性Castleman’s病(LCD) 发病年龄较轻，多数无症状，往往因无痛性淋巴组织肿大或肿块压迫症状而就诊，部分病例有全身症状，如发热、乏力、盗汗、贫血等，少数患者还可伴发副肿瘤性天疱疮[2]。LCD可发生于身体的任何部位，大多数病例表现为局限性淋巴结病变，最常侵犯纵隔淋巴结，颈部、后腹壁、腋窝及盆腔等部位的淋巴结也可被侵犯。Testa[3]等统计315例LCD，其中65％位于纵隔，16％位于颈部，12％位于腹腔，3％位于腋窝，其他部位占4％。本组患者肿大淋巴结最多位于腹膜后，其次为纵膈，与文献报道不一致，究其原因，可能与我们两家医院在腹部外科水平上的优势导致病人收治上的偏倚有关。本组患者部分实验室检查有血尿、蛋白尿、大便潜血阳性等表现，有学者认为这很可能与患者的肿大淋巴结发生在肠系膜根部，肿大淋巴结影响了脾脏、肠管的静脉回流及肝脏的血运有关[4]。本组病例实验室检查异常者均发现肿大淋巴结对周围脏器存在不同程度的压迫。另外，我们发现，腹膜后LCD多位于中上腹部腹主动脉周围区，这可能与腹腔淋巴结分布规律有关。本组病例有2例盆腔LCD者，均表现为月经增多，影像学提示盆腔包块，这容易误诊为妇科肿瘤，临床上应该引起重视。LCD影像学检查具有特征性，只要掌握其特点，术前诊断是可以做到的。3.2 LCD的治疗手术完整切除肿大的淋巴结或肿块是该病最主要、最有效的治疗方法，可以达到治愈目的[3]。一旦诊断为LCD，应该尽快做好手术切除的准备，手术时应尽可能在包膜外切除肿物。但由于深部LCD大多无症状，患者来诊时肿瘤常常较大，而且肿瘤往往紧贴重要脏器，与周围组织器官存在一定粘连，手术切除难度较大，有时难于完整切除。如果首次手术切除不彻底，就有复发的可能，复发者往往可再次行手术切除。我们25例手术切除者仅2例复发，复发可能与手术不够彻底有关。一例腹膜后LCD患者，肿块直径达15.0 cm，初次手术时发现肿物血供丰富，与周围脏器有明显粘连，手术难度很大，术中失血量达600ml；术后9年复查CT提示复发，肿物大小达13 cm×11cm，再次手术尚能完成肿物切除，术后2年即发现再复发，第三次手术因分离困难、出血汹涌而未能切除肿物。LCD患者若伴有深部脏器淋巴结肿大难以手术切除，或者消除后又重新复发而难于根治性切除，此时可以按淋巴瘤的方案化疗或者放疗,也能达到治愈的目的[5]。我们1例姑息切除病例，术后给予CHOP (环磷酰胺+长春新碱+泼尼松)方案化疗，肿物消失，随访38月未见复发。另外，对于伴发PNP或有全身症状患者，术前需要应用敏感抗生素控制感染，控制皮肤损害以及全身症状[6]。大面积的皮损和较明显的全身症状往往提示患者体内高滴度的自身抗体，术中应给予大剂量丙种球蛋白来中和自身抗体，手术操作时也应轻柔，勿挤压瘤体，以免造成肿瘤细胞产生的抗体大量释放，从而导致术后发热、呼吸困难等症状的一过性加重。我们有1例腹膜后LCD伴PNP患者术中由于分离较为困难，瘤体受到明显挤压，术后出现严重的全身炎症反应综合症。附图片：局灶性castleman’s 病的CT及病理学表现图1 CT平扫：腹膜后巨大类圆形软组织肿块，边缘光滑，密度均匀。Fig. 1 CT plain scan showed a large round-like well-defined mass, with homogeneous density.图2 增强扫描：病灶强化较明显，与周围组织分界较清，周围组织结构推移明显。Fig. 2 Enhanced CT scan showed the lesion was apparently strengthened with a clear limit out of the surrounding tissue.图3 透明血管型Castleman病：淋巴滤泡生发中心消失，滤泡间大量毛细血管增生，成葱皮样外观 （HE,×100）。Fig. 3 Pathologic photography of a hyaline-vascular Castleman’s disease under High-powered Microscope: An onion skin-like look, showed lymphoid follicle germinal centers disappeared and the capillaries between the follicles were highly hyperplasia with a huge number. (HE× 100)图4 浆细胞型Castleman病。滤泡间区可见大量浆细胞浸润， 血管增生和洋葱皮样改变不明显。(HE × 400)Fig.4 Pathologic photography of a Plasma cell type Castleman’s disease under High-powered Microscope: A large number of plasma cells infiltrate the interfollicular areas, while the change of angiogenesis and onion-like is not obvious. (HE × 400)参考文献[1] Herrada J, Cabanillas F, Rice L, et al. The clinical behavior of localized and multicentric Castleman disease.[J]. Ann Intern Med,1998,128(8):657-662.[2] 刘宁, 邱法波, 李奉达, et al. Castleman's病流行病学及临床特征[J]. 世界华人消化杂志,2008,16(30).[3] Keller A R, Hochholzer L, Castleman B. Hyaline-vascular and plasma-cell types of giant lymph node hyperplasia of the mediastinum and other locations.[J]. Cancer,1972,29(3):670-683.[4] 陈晓峰, 韩辉, 李永红, et al. 局灶性Castleman病17例报告并文献复习[J]. 癌症,2008,27(3).[5] Chronowski G M, Ha C S, Wilder R B, et al. Treatment of unicentric and multicentric Castleman disease and the role of radiotherapy.[J]. Cancer,2001,92(3):670-676.[6] 朱学骏, 王京, 陈喜雪, et al. 伴发副肿瘤性天疱疮的Castleman瘤——附10例报告[J]. 中华皮肤科杂志,2005,38(12).

广州中医药大学附属第二医院，广东省中医院胃肠外科[摘要] 目的：首次通过实验探讨丝分裂原活化的蛋白激酶（MAPK）信号通路MEK5基因启动子区多态性与中国华南地区散发性结直肠癌（colorectal cancer CRC）易感性的关系。方法：采用病例对照法，收集华南地区737例散发性结直肠癌患者及703例健康人血液DNA，利用TaqMan-MBG荧光探针法分析分析MEK5基因启动子区多态性。应用western blot方法对阳性位点进行蛋白表达研究。结果：MEK5163T>C位点以野生纯合子 TT分布为参照，纯合突变子CC罹患散发性结直肠癌风险降低0.57倍(优势比OR= 0.43; 95% CI = 0.24-0.77; P = 0.003)；以T等位基因作为参照，C等位基因在罹患结直肠癌的风险上降低0.21(优势比OR= 0.79; 95% CI = 0.61-0.94; P = 0.011)。另外，该基因启动子区的-118C>T和-163T>C多态性位点与环境因素如吸烟、喝酒和肥胖在结直肠癌的发病上存在一定的交互作用。而-1118C>T位点各基因型在CRC 组与健康对照组分布无统计学差异（P >0.05）。Western blot 结果显示在结直肠癌肿瘤组织中，MEK5蛋白水平在携带-163CC基因型的个体中（n = 1; F= 0.36) 低于携带-163TT基因型个体中（n = 3; mean ± SD = 1.12 ± 0.15) 和携带-163TC基因型个体（n = 3; mean ± SD = 1.01 ± 0.11) （P<0.05)。结论：MEK5基因启动子区-163变异纯合型CC是中国南方人群散发性结直肠癌发病的独立保护因素，其变异基因型TC/CC在吸烟人群中对散发性结直肠癌的发病也有一定的保护作用。MEK5 -163CC变异基因型可能是通过下调MEK5蛋白的表达从而起到抑癌的功能。[关键词] MEK5基因；单核苷酸多态性；结直肠癌；人类基因组DNA测序和分析工作的完成，为系统研究基因功能以及相关遗传疾病提供了有力的依据。SNP（单核苷酸多态性）是第三代遗传标记，在遗传性疾病等研究方面日益受到重视，阐明其意义将有助于了解人类基因的功能，遗传相关疾病的病因诊断和防治有着重要意义。结直肠癌是一个涉及多因素、多基因、多阶段的复杂疾病，从基因和环境层面探讨其发生、发展的具体分子机制是对其进行有效预防和治疗的根本所在。MAPK信号通路能将将细胞外各种刺激信号传到细胞核内，通过一系列复杂机制影响细胞基因的转录和表达，从而调控细胞的生长、增殖和凋亡，在肿瘤的形成和进展中其中极其重要的作用。我们的研究显示MEK5-ERK5信号通路的异常激活可能在结直肠癌的发生、发展中起着重要的促进作用。而目前该信号通路关键中间激酶MEK5蛋白表达在人群中的基因遗传学差异尚不清楚。我们推测MEK5基因调控区的SNPs可能会影响MEK5蛋白的表达，从而影响个体的结直肠癌罹患风险。我们应用DNA芯片技术在196例CRC与196例健康对照人群中对MAPK家族的多个关键激酶基因的部分多态位点进行了初步检测和分析，其中MEK5基因共入选了8个位点。结果发现MEK5基因启动子区-1118C>T位点在CRC和对照人群中分布存在差异，统计学分析提示该位点可能与CRC发病存在相关性。但由于DNA芯片是一种高通量的检测技术，存在较高的错辩率，上述结果仍然有待更为准确的实验方法去验证。我们拟用应用准确性更为可靠的TaqMan-MGB荧光探针基因分型法，对MEK5基因启动子区多态性进行了研究，探讨MEK5基因多态性与结直肠癌发病风险的关系，帅选出阳性的位点，研究其对MEK5蛋白表达的影响。材 料 和 方 法1 材料1.1主要仪器与试剂 主要仪器：ABI7500实时定量荧光PCR仪（ABI，No. 275004365)；ABI 3730 DNA测序仪（ABI公司）。主要试剂：Taqman Universal PCR Master mix(ABI公司）；Taqman (R) Genotyping Assays(ABI,No186109875)；血液基因组抽提试剂盒（北京天根生化科技公司）；1×TE缓冲液（1mmol/L Tris-Hcl, 1mmol/L EDTA,pH=8.0)；测序引物由上海Invitrogen公司合成；DNA探针由上海GeneCore基因生物科技公司合成；2×GoTaq MasterMixs (Promega)；PCR引物纯化试剂盒（Promega)。1.2 病人资料 病例组选自2002年7月-2010年2月在广州6个临床中心就诊的703例结直肠癌患者，均经组织病理学确诊，病例组对象纳入标准包括：华南地区汉族人群，无血缘关系。剔除标准为家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉性结直肠癌。对照组为同时期同一地区无血缘关系的健康体检人群，均为汉族，共737例，对照组与病例组按年龄（±5岁）和性别上相匹配。该项研究获中山大学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。2 方法2.1 基因组DNA提取 按常规蛋白酶K消化、苯酚/氯仿抽提、乙醇沉淀法提取外周血白细胞基因组DNA，pH 8.0 TE溶解，-20°C保存。部分DNA按照实验要求浓度稀释至10ng/uL,-4°C保存备用。2.2 多态性位点的选择 首先应用Promoter 2.0 Prediction Server软件（http://www.cbs.dtu.dk/services/Promoter/）进行MEK5基因启动子区预测，结果显示该基因最可能的启动子区大概位于-1200bp以内。根据Genbank 单核苷酸多态数据库(http://www.ncbi.nlm.nih.gov) Hapmap、Genebank提供的数据库信息，MEK5基因-1200bp以内SNP位点共18个，按等位基因突变频率>0.05的原则筛选，选定-1118C>T[编号rs7172582]，-304T>C [编号rs3743353]和-163T>C[编号rs3743354]作为我们的研究位点。2.3 TaqMan-MGB探针法基因分型 美国ABI公司7500实时定量荧光PCR仪进行检测。-1118T>C位点等位基因C对应FAM 荧光基团，T对应VIC 荧光基团。FAM /VIC 荧光明显上升代表检测的样本基因型为其对应基因的纯合子，而FAM和VIC荧光步同上升则样本为杂合基因型。采用合成引物见表1。20uL PCR 反应体系包括:PCR mix:10l,上下游引物及探针mix:2 l,DNA模板：1l，ROX：0.04l，3d水：7l 。PCR反应循环条件（ABI 7500实时荧光PCR仪）：95°C预变性10min，使AmpliTaq Gold(r) DNA聚合酶活化。然后95°C 15s、60°C 60s,55个循环。反应结束由ABI 7500实时荧光PCR等位基因辨别系统对样本进行分型。分成CC、CT、TT型，结果由2位不知道病例或对照分组情况的试验者判断。在实验时每个位点的病例组、对照组各随机抽取20样本进行测序，结果与探针实验结果100%吻合，测序如图1所示。表1 两个位点DNA探针及相关引物情况SNPPrimer (5’-3’)aProbeb-1118C>TTGATGATCCTCTGAACCTGTGACT-FFAM-TGAATTCTCGCCTTGCAAGCCATGAATCTGAATGTTCGT-RVIC- TGAATTCTTGCCTTGC-163T>CACAAGGGAATGGAGGATGAGG-FFAM- TGCGGGTGCGT TCCTGATCATCAGACCCCCGACAGCC-RVIC- TGCGGGTGCGCTCCTGATCAa F, forward primer; R, reverse primer.b allelic changes in the probes are shown in boldface.2.4 Western blot 从中山大学附属第六医院组织库中收集结直肠癌组织标本48例，分析MEK5基因启动子区-163T>C三种不同基因型与MEK5蛋白表达的关系。由于CRC患者中-163CC基因型的比率仅为2.7%，本组标本为-163CC基因型仅1例。所有肿瘤标本均经过病理证实，术前未经历任何治疗。3 统计学分析 采用基因计数法计算各多态等位基因频率和基因型频率。以拟合优度χ检验进行哈迪-温伯格（Hardy-weinberg equilibrium，HWE）平衡检验。病例组和对照组基本信息和基因型分布的比较采用χ检验。基因多态性与结直肠癌的关联强度采用校正比值比(adjusted odds ratio,OR)及其95 %置信区间(95% confidence interval,CI)进行描述。数据采用非条件Logistic回归模型计算各基因型与结直肠癌风险的相关性。采用相乘模型来判断基因-基因和基因-环境之间是否存在交互作用。全部统计分析均在 SPSS 15.0 和 Microsoft Excel 2007软件中进行。P< 0.05表示差异有统计学意义。图1 两个SNP位点基因型测序图SNP位点野生纯合基因型杂合基因型突变纯合基因型-1118C>T[rs7172582]基因型TTCTCC-163T>C[rs3743354]基因型TTCTCC结果1 研究对象的一般情况CRC病例组与对照组比较，年龄、性别和身体质量指数分布、癌症家族史差异无统计学意义（P值分别为0.059、0.446、0.165和0.124）。现在饮酒者、现在吸烟者在病例组的分布频率远高于对照组（P<0.05），见表1。我们将对这些差异进行统计学校正，以避免它们对研究结果产生的干扰。2 -1118C>T和-163T>C与结直肠癌罹患风险的关系 -1118C>T和-163T>C两个位点基因型和等位基因在病例组和对照组频数分布特征见表3。对照组两个位点实际的基因型频率都符合哈迪-温伯格平衡((P值分别为0.932和0.406）。对照组测序结果连锁不平衡分析显示-1118C>T 与-163T>C之间存在较弱的连锁不平衡(D’= 0.630 and r2= 0. 102)，显示每个位点可能对于散发性结直肠癌的效应相互独立。如表3所示，logistic多因素回归分析显示-163T>C位点以野生纯合子 TT分布为参照，纯合突变子CC罹患散发性结直肠癌风险降低0.57倍(优势比OR= 0.43; 95% CI = 0.24-0.77; P = 0.003)；以T等位基因作为参照，C等位基因在罹患结直肠癌的风险上降低0.21倍(优势比OR= 0.79; 95% CI = 0.61-0.94; P = 0.011)；但其突变杂合子TC以及突变基因型（TC+CC）在CRC 组与健康对照组分布无统计学差异(优势比OR= 0.89和0.82; 95% CI = 0.71-1.13和0.67-1.02; P = 0.302和0.074)。-1118C>T位点以野生纯合子 CC 为参照，突变杂合子 CT、突变纯合子 TT以及突变基因型（CT+TT）在CRC 组与健康对照组分布无统计学差异（P 值分别为0.106，0.133，0.070），提示该位点多态性与结直肠癌的罹患风险可能无关。3 -1118C>T和-163T>C 多态性与散发性结直肠癌相关性的分层分析及交互作用分析由于这两个位点的野生纯合子在人群中的分布频率低，因此我们将含突变型等位基因的基因型进行合并与野生纯合子进行比较，即-1118C>T位点以 CC vs CT +TT，同样-163T>C位点以TT vs TC+CC。我们进一步按年龄、性别、吸烟、饮酒、肿瘤位置、癌症家族史和体重指数分成亚组，在各亚组中分层分析MEK5启动子基因型和散发性结直肠癌的关系以及交互作用（或效应修饰作用）。3.1 -1118C>T位点的分层分析及交互作用分析 如表4所示，-1118C>T多态性在肥胖人群（BMI≥24）中，病例组突变基因型（CT+TT）的比率较对照组高，虽然未能达到统计学上的显著性意义(OR=1.42，95%CI=0.97-2.08，p=0.055)，但p值已经已经接近于0.05。这提示突变基因型肥胖患者与健康对照比较，可能存在容易罹患结直肠癌的趋势。而-1118C>T多态性CC野生纯合性与突变基因型（CT+TT）的分布在性别、年龄、吸烟、饮酒以及家族史等亚组中无统计学差异（p>0.05）。交互作用分析：通过Logistic回归模型以乘法效应分析该多态性位点突变基因型与性别、年龄、吸烟、饮酒、BMI、肿瘤家族史等暴露因素的交互作用，发现-1118C>T多态性突变基因型与饮酒和肥胖在增加结直肠癌罹患风险上存在交互作用（P interaction =0.001和0.038）。3.2 -163T>C位点的分层分析及交互作用分析 如表5所示，在吸烟亚组，-163T>C野生型TT和突变基因型（TC+CC）在CRC与健康对照中的分布差异有统计学意义，吸烟者为-163T>C多态性位点突变基因型（TC+CC）时，其罹患散发性结直肠癌的风险较-163T>C野生纯合型降低0.37倍(OR=0.63，95%CI=0.45-0.88，p=0.008)。而-163T>C多态性TT野生纯合性与突变基因型（TC+CC）的分布在性别、年龄、饮酒以、家族史和BMI等亚组中无统计学差异（p>0.05）。交互作用分析：通过Logistic回归模型以乘法效应分析该多态性位点突变基因型与性别、年龄、吸烟、饮酒、BMI、肿瘤家族史等暴露因素的交互作用，发现-163T>C多态性突变基因型与吸烟和饮酒在降低结直肠癌罹患风险上存在交互作用（P interaction =0.006和0.001）。4 -163T>C多态位点不同基因型对MEK5蛋白表达的影响本实验共收集了中山大学附属第六医院手术切除的新鲜组织标本48例，对其进行基因分型，结果显示为-163CC纯合突变基因型者仅1例。我们随机抽取3例-163TT基因型、-163TC基因型以及这1例-163CC基因型新鲜直肠癌标本作为研究对象，Western blot 结果显示在结直肠癌肿瘤组织中，MEK5蛋白水平在携带-163CC基因型的个体中（n = 1; F= 0.36) 低于携带-163CC基因型个体中（n = 3; mean ± SD = 1.12 ± 0.15) 和携带-163TC基因型个体（n = 3; mean ± SD = 1.01 ± 0.11) （P<0.05)（见图2）。图2 MEK5基因-163T>C不同基因型MEK5蛋白表达情况讨论 基因调控区单核苷酸多态性为手段的研究策略，探讨基因与肿瘤等多基因疾病的发病基础、基因与药物代谢和敏感性的关系、基因与环境的相互作用等，成为近年来生命科学研究的重要方向。目前，已有不少关于结直肠癌与单核苷酸多态性关系的研究报道，主要涉及与肿瘤的发病、转移复发、放化疗敏感性以及预后等相关的重要基因与抑癌基因。对Survivin[1]、P53[2-3]、c-jun等基因的研究表明，基因功能区单核苷酸多态性与结直肠癌的发病密切相关。近年来，MAPK信号通路在结直肠癌发病中的作用越来越受到学者的重视，MAPK家族中ERK1,2以及p38信号通路在结直肠癌发生、发展中的作用以及基本明确，而研究它们的基因调控机制尤其是从分子遗传学角度探讨引起基因表达差异的机制成为近年来研究的热点。我们课题组的魏宜胜[4]等研究发现，作为MAPK家族一员，MKK4基因-1304G变异基因型是中国南方散发性结直肠癌患病的独立保护因素，这种保护作用在年龄大于60岁和曾经饮酒者更为明显。-1304T→G变异可以使Nkx-2失去结合位点，上调Mkk4表达。调节细胞生长、增殖、分裂、分化的信号通路，在恶性肿瘤的发病中起了非常重要的作用。MAPK信号通路通过磷酸化级联反应，将细胞外的信号转导到细胞核内，调节细胞的生长、增值、分裂和分化。研究表明，MAPK信号通路的异常激活与结直肠癌密切相关[5]。MEK5-ERK5信号转导通路是最新的一条MAPK信号通路，张巍巍等[3]研究表明，该信号通路可能参与了结直肠癌的发生与发展，并与结直肠癌的预后密切相关。MEK5是ERK5唯一的上游激酶，即使在MEK5过表达的状态下也不激活MAPK家族其他成员。MEK5有2个不同的亚型：50ku的蛋白 MEK5a和40 ku的蛋白MEK5B。Hui Song等[6]发现，MEK5α在Stat3激活介导乳腺癌变和侵袭过程中起着非常重要的作用，它可能是Stat3的一个调节因子。Ghosh AK 等[7]研究表明，c-myc基因启动子结合蛋白-1（MBP-1）过表达通过下调MEK5α的表达以及上调MEK5β的表达而引起前列腺癌细胞的凋亡。另外，还有研究表明MEK5的异常表达与肝癌、肺癌的发病密切相关[8-9]。然而，到目前为止，MEK5与结直肠癌的相关性尚不清楚。作为MEK5-ERK5信号通路的一个关键中间激酶，我们的研究结果已经证明，MEK5（主要是MEK5α）表达的升高在结直肠癌的发生中起着非常重要的作用，而且MEK5高表达与较高的肿瘤分期、淋巴结转移以及预后不良呈正相关。那么，导致MEK5表达升高的遗传学基础是什么？MEK5基因启动子区的特定碱基的改变（单核苷酸多态性）是否影响了该基因的表达，从而导致结直肠癌的罹患风险升高？作为MEK5-ERK5信号转导通路的关键中间激酶MEK5，其基因启动子区-163突变纯合型CC是中国南方人群散发性结直肠癌发病的独立保护因素，其突变基因型TC/CC在吸烟人群中对散发性结直肠癌的发病也有一定的保护作用，另外，该基因启动子区的多态性与环境因素如吸烟、喝酒和肥胖在结直肠癌的发病上存在一定的交互作用。基因型蛋白表达研究显示MEK5基因-163CC基因型对结直肠癌的保护作用可能是由于其下调了MEK5蛋白的表达。为什么MEK5基因-163CC纯合突变基因型能下调MEK5蛋白的表达，而-162CT杂合突变型对MEK5蛋白表达的影响无统计学差异？为解释这个现象，我们以TFSEARCH软件(http://www.cbrc.jp/research/db/TFSEARCH.html)对MEK5基因启动子区单核苷酸多态性进行了生物信息学分析。我们发现，HSF能结合-163T，但不能结合-163C。HSF是一种常见的转录因子，在不少恶性肿瘤中起着癌基因的作用，包括前列腺癌[10]、甲状腺癌[11]和结直肠癌[12-13]。有研究表明，在减数分裂受到抑制的情况下，HSF1能直接调节性别相关基因的转录活性。另外，HITS基因启动子区存在HSF的结合位点，HSF与之结合后能增强HITS基因下游信号的转录，使相关蛋白表达增加[14]。因此，我们猜测，-163T等位基因，由于具备了HSF的结合位点，能上调MEK5蛋白（主要是MEK5α）的表达，造成细胞分裂增殖加快，分化受阻并最终导致结直肠粘膜上皮的癌变。而-163C等位基因，由于不具备HSF和其他转录因子的结合活性，可能下调MEK5的表达（主要是MEK5α），从而对结直肠癌的发病产生保护作用。这与我们的研究结果相一致，如图3所示。图3 MEK5基因-163T>C转录因子结合活性分析图尽管我们发现了MEK5 -163T>C多态性与结直肠癌发生降低有关，本研究仍有一些不足之处： （1）我们的研究对象仅限于中国华南地区汉族人群，所以散发性结直肠癌有关的这些基因变异和危险因子是否也同样在其他地区、其他种族人群中有意义仍然需要探讨。（2）本研究是以医院为基础的病例对照研究，所有病例均来自广州地区六家医院，而对照组来自社区，这样的设计难免存在选择偏倚。（3）本研究BMI的调查结果均是在发病后入院时的测量结果，由于肿瘤的消耗作用，大多数结直肠癌患者患病后都会较发病前消瘦，所以应用发病后的BMI数值来研究BMI对结直肠癌的发病风险会对结果存在影响，结果便是造成对肥胖这个危险因素影响效应的低估。这也是目前大多数基因关联分析研究所面临的困难。（4）由于本研究对象病例组收集的新鲜肿瘤标本仅48例，其中为MEK5 -163CC基因型仅1例，因此本研究在人结直肠癌组织中验证不同基因型MEK5蛋白的表达水平所表现的差异是否真的存在仍然需要进一步探讨。（5）本实验应用Taqman-MBG探针法进行基因分型，与测序法比较，结果相符率在96%~98%之间，仍然存在部分误判的可能，从而影响实验结果。但任何一种实验方法都有其固有的局限性，我们实验96%~98%吻合率是可以接受的。综上所述，作为MEK5-ERK5信号转导通路的关键中间激酶MEK5，其基因启动子区-163突变纯合型CC是中国南方人群散发性结直肠癌发病的独立保护因素，其突变基因型TC/CC在吸烟人群中对散发性结直肠癌的发病也有一定的保护作用，另外，该基因启动子区的多态性与环境因素如吸烟、喝酒和肥胖在结直肠癌的发病上存在一定的交互作用，显示了基因-基因、基因-环境交互作用在结直肠癌发病中的重要作用。而且，初步研究显示MEK5基因-163CC基因型对结直肠癌的保护作用可能是由于其下调了MEK5蛋白的表达。就目前我们所检索到的文献来看，这是目前关于MEK5基因遗传变异和恶性肿瘤易感性的关系的首次报道。我们的发现还需要样本量更大的、最好是以人群为基础的病例对照研究去验证，并有待于基因功能学上的研究去证实。（本文全英文发表于美国《DNA AND CELL BIOLOGY》，文章结果部分表格及参考文献已略去）